[요양] 급여 지급의 종료 사유인 '치유'의 의미(1)

산업재해 인정 후 수술 등 치료 후 사건이 종결되는 '치유'의 인정 사례(2021 구단 59123)

 

안녕하세요. 노무사 K입니다. 지난 글에서는 다소 일반적이지 않은 방식으로 출퇴근을 하던 중 사고를 당하였으나 근로자가 처한 상황에 비추어 출퇴근 재해를 인정하였던 사례를 만나보았었습니다. 통상적인 경로와 방법을 판단할 때 '일반적인가 아닌가'를 단순히 따지는 것이 아니라 '통상적인 사람이라면, 그 상황에서 그러한 경로를 선택했을지 여부'를 판단한다는 점이 흥미로웠습니다.

 

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산재보상보험법상 중요한 '치유'의 개념

 

이번에는 수술 등 치료 이후에 사건이 종결되는 기점인 '치유'에 대한 판단에 대하여 알아보겠습니다. 수술 이후 통원 치료를 포함하여 환자는 상태의 호전을 위하여 병원의 진료를 계속하여 받게 되는데요, 급여의 수급은 '치유'가 되었는지 여부를 가지고 판단합니다. 사고의 경중에 따라 아예 사고가 나기 전과 같이 돌아오는 경우도 있지만, 그렇지 않은 경우도 있겠죠.

 

그러나 그렇다고 해서 계속하여 공단이 진료비를 부담한다면 보험의 재정이 건전하게 유지될 수 없을 겁니다. 그래서 우리 산업재해보상보험법은 '치유'가 된 경우에는 더 이상 요양급여를 부담하지 아니하고, 장해 등급에 해당할 경우 다른 급여의 보장단계로 넘어가는 식으로 하여 진료비의 무한정 지급을 방지하고 있습니다.

 

산업재해보상보험법 상 치유는 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이른 것'을 말합니다. 따라서 고정된 상태일 경우, 즉 더 이상 상태의 호전이 불가능한 경우의 치료는 '치유'단계가 아닌 치료로 보아 치료 종결 사유에 해당한다는 것입니다. 그 예로, 이미 고정된 증상에 있어서 그 악화를 방지하는 지료는 치유 단계를 도과한 것으로서 요양 급여 지급 사유에 해당하지 않습니다. 

 

최근 판례의 동향

 

2022년 있었던 서울 행정법원의 판결 역시 이러한 의견을 기초로 하고 있습니다. 이 사건에서 근로자는 23년간 광업소에 근무하여 퇴직 후 어깨, 무릎 관절 및 요추 등의 퇴행성 염증에 대하여 요양급여를 청구하였으며 근로복지공단으로부터 승인을 받아 약 2년간 요양하였습니다. 그러나 요양 기간이 끝나기 직전 약 3개월간의 추가 연장을 요청하며 수술을 포함한 진료기획서를 제출하였습니다. 

 

그러나 근로복지공단에서는 이러한 수술을 포함한 추가 요양의 타당성이 인정되지 않아 당초대로 2년의 요양 기간을 기점으로 요양 승인을 종료하였으며, 이에 대하여 근로자가 불복하여 법원에 소송을 제기한 것입니다. 근로자는 본인이 다니는 병원의 주치의 소견을 제시하며 치료 효과를 기대할 수 있는 수술이므로 인정을 해달라고 하였습니다.

 

그러나 법원에서는 진료의사의 소견도 존중해야 하기는 하지만, 근로복지공단 내부 자문의사회의를 통한 '치유 여부 판단'에 더욱 무게를 두는 입장으로, 내부 자문의사회의에서의 의견(6명의 자문의 모두 상태의 악화가 없으며 현재의 상태에서 치료 종결이 타당하다고 진술함)이 더욱 구체적이고 합리적인 판단이라고 하였습니다.(법원 역시 따로 자문의 소견을 받았으며, 공단 자문의사회의의 의견과 동일)

 

최초의 요양 판단이 중요

 

이러한 사실에서 보건대, 최초 재해 여부를 판단할 시 요양 기간을 적절하게 확보하는 것이 중요하다고 생각됩니다. 증상이 고정된 이후에는 장해등급을 받지 않는 한 요양 급여 기간을 연장하기가 어렵다는 것입니다. 읽어주셔서 감사합니다.