[요양] 급여 지급의 종료 사유인 '치유'의 의미(2)

산업재해 인정 후 수술 등 치료 후 사건이 종결되는 '치유'의 인정 사례(2021 구단 59123)

 

 

안녕하세요. 노무사 K입니다. 우리가 보통 산업재해 신청이 승인될 경우, 치료를 위하여 적정한 기간이 설정되는데요. 그 기간을 정하는 것은 '치유'에 통상 필요한 시간을 의미합니다. 여기서 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 상태로, 증상이 고정된 것을 의미합니다. 따라서 재해 후 몸이 정상으로 돌아온 것 이외에도, 더 이상 나아질 수 없는 상태까지 우선 호전된 경우, 이것을 '치유'의 상태로 봅니다.

 

1심판결(치유의 인정 사례) 바로보기

 

상병 전체에 대한 진료계획 제출이 아니었던 사례

 

이 사건에서 근로자는 지난 1심 판결에 항소하며 추가 신규 주장을 하였는데요, 요양급여 연장을 위하여 진료계획을 제출하면서 해당하는 상병을 본인이 요양 중인 상병 전체로 기재하지 않고, 일부만 체크하여 제출한 것입니다. 근로자는 위 진료계획 제출 및 요양급여 연장 승인 신청이 거부되면 나머지 상병으로 추가 신청을 하려고 했는데, 거부 처분의 일자가 이미 요양급여 수급기간이 종료된 시점이어서 추가 신청의 기회를 갖지 못한 것으로, 이에 대해서 공단의 책임이 있다고 주장하였습니다.

 

법원 감정인의 판단이 일반적인 경우 존중됨

 

그러나 2심 법원(서울 고등법원)은 위 항소를 기각하였습니다. 우선 1심 판결과 같이 자문의사회와 법원 감정의의 의견인 '치유를 위해 별도의 수술이 필요하지 않다는 입장'을 존중하였습니다. 이 사건 근로자의 주치의는 수술이 필요하다고 소견을 제기하였더라도, 직접적으로 급여 지급의 판단을 내리는 공단의 자문의사회와 1심 법원의 감정의의 판단이 원고 주치의의 의학적 소견보다 증명력이 낮다고 볼 수 없다는 것입니다. 또한 대한견주관절의학회의 교과서를 추가 판단하여 이 사건 건에 대한 의학적 소견의 증명력을 추가 판단하기도 하였습니다. 참고로 근로복지공단의 자문의사회는 자문의사 5명 이상으로 구성되는 전문 자문기구입니다.

 

또한, 추가적인 주장이었던 '이 사건 외 상병'에 대한 진료계획서를 추가 요청할 계획이었다는 주장에 대해서 역시 받아들이지 않았습니다. 위 연장을 위한 진료계획 추가 제출의 승인/불승인 여부와 별개로, 이 사건 외 상병에 대한 요양 기간이 만료되기 전 진료계획을 제출하지 않았다면 요양 기간이 끝난 것으로 봄이 타당하다는 것입니다.

 

시사점

 

이 사건을 통해 근로자의 주치의인 병원의 판단과 공단 자문의사회와 법원 감정의의 판단이 배치될 경우 추가 진료계획을 제출하였더라도 인정되지 않는다는 것을 알 수 있었습니다. 또한 진료계획 제출 시 해당하는 상병을 최초 인정된 상병 모두로 기재하였다면 자문의사회와 감정의의 판단에 있어 승인되었을 여지가 있었던 것 같아, 진료계획 작성에 아쉬움이 있었던 사례였습니다.

 

 

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